Bundesverband ambulante spezialfachärztliche Versorgung e. V.
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Bereinigung

Das Gesetz sieht aufgrund der ASV eine Bereinigung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vor, die die Krankenkassen an die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) entrichten. Bereinigung bedeutet, dass die Kassen die Gesamtvergütung in dem Maße reduzieren dürfen, wie Leistungen von der vertragsärztlichen Versorgung in der ASV verlagert werden. Da die Höhe der Gesamtvergütung bestimmt, wieviel Geld für die Budgets der einzelnen Vertragsärzte zur Verfügung steht, führt eine Bereinigung auch zu einer Absenkung der Budgets (RLV, QZV). Dabei hat der Gesetzgeber jedoch vorgeschrieben, dass von der Bereinigung weder Hausärzte noch die grundversorgenden Fachärzte betroffen sein dürfen.

Bereinigung auf Ebene der Gesamtvergütung (KV-Ebene)

Das Verfahren, wie die Höhe der zu bereinigenden Summe errechnet wird, wurde durch den Bewertungsausschuss auf Bundesebene (KBV, GKV-Spitzenverband) festgelegt. So soll das Bereinigungsverfahren grundsätzlich ablaufen:

  • Für jede ASV-Indikation beschließt der Bewertungsausschuss einen zu bereinigenden Leistungsbedarf pro Patient (Normwert). Dieser Wert wird auf Grundlage von historischen vertragsärztlichen Leistungsdaten kalkuliert. Deshalb enthält dieser Normwert nur Leistungen, die bislang in der vertragsärztlichen Versorgung schon erbracht und abgerechnet werden konnten (also z.B. keine neuen Leistungen wie PET im Rahmen der ASV).
  • Die Krankenkassen auf Landesebene liefern nun quartalsweise an die KV die Information, wie viele Patienten in der ASV behandelt werden. Durch die Multiplikation der Patientenzahl mit dem Normwert pro Patient wird so die Bereinigungshöhe ermittelt.

Für Rheuma ist der Normbetrag noch nicht festgelegt, da die Konkretisierung noch nicht in Kraft ist. Für die Ermittlung der Patientenzahl durch die Kassen wurden durch den Bewertungsausschuss Vorgaben beschlossen, die verhindern sollen, dass mehr Patienten bereinigt werden als vorher in der vertragsärztlichen Versorgung behandelt wurden.

Die Bereinigung ist basiswirksam. Das bedeutet, eine einmal vorgenommene Bereinigung bleibt in der Basis des Vorjahresquartals wirksam und muss nicht erneut vorgenommen werden, sondern es sind nur Veränderungen zu bereinigen (Differenzbereinigung).

Bereinigung auf Ebene der Vertragsärzte (Arzt-Ebene)

Die Reduzierung der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung ist nun auf die einzelnen Ärzte umzulegen. Die Festlegung der Honorarverteilung ist Aufgabe der KVen, die darüber lediglich ein Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen herstellen muss (d.h. keine Zustimmung erforderlich). Eine Belastung der Hausärzte aufgrund der Bereinigung ist gesetzlich untersagt. Es liegen nur teilweise Informationen der KVen zur Durchführung der Bereinigung im Rahmen der Honorarverteilung vor. So wird in den meisten KVen analysiert, welchen Anteil einzelne Fachgruppen jeweils an dem ermittelten historischen Leistungsbedarf je Patient und Quartal hatten. Dieser Anteil wird dann aus dem Fachgruppentopf bereinigt. Ein virtuelles Beispiel: für eine Indikation beträgt der historische Leistungsbedarf pro Patient 100 EUR. In der Vergangenheit entfielen davon 30% der abgerechneten EBM-Punkte auf die HNO-Ärzte. Somit würde pro bereinigtem ASV-Patient der Fachgruppentopf der HNO-Ärzte mit 30 EUR belastet.

Mögliche Auswirkungen der Bereinigung

Die Bereinigung findet auch dann statt, wenn ASV-Patienten durch ASV-Teams im Krankenhaus behandelt wurden. Entfalten nun die Krankenhäuser in einem KV-Bezirk hohe Aktivität in der Umsetzung der ASV Rheuma, so werden die Gesamtvergütung und in der Folge die RLV- und QZV-Fallwerte insbesondere der internistischen Rheumatologen absinken. Vertragsärzte, die selbst an der ASV teilnehmen, können dies kompensieren. Denn sie rechnen ihre ASV-Patienten außerhalb des Praxisbudgets direkt mit den Krankenkassen ab. Vertragsärzte, die nicht an der ASV teilnehmen, können jedoch mit sinkenden Praxisbudgets (ohne sinkende Patientenzahlen) konfrontiert werden, sofern die KV keine Maßnahmen ergreift.

Links

Übersicht über die Beschlüsse des Bewertungsausschusses zur Bereinigung